La artroplàstia total de genoll (ATR) és un tractament satisfactori per millorar la qualitat de vida del pacient amb artrosi. Avui en dia, els pacients dipositen moltes expectatives en els seus reemplaçaments de genoll. Per exemple, esperen que el dolor desaparegui completament, que els quedin les cames rectes, sense deformacions antinaturals, esperen poder doblegar el genoll completament i caminar sense restriccions. Més, volen tornar a realitzar totes les seves activitats de la vida diària, ràpidament i sense limitacions, immediatament després de la intervenció. I més important encara, esperen que el seu ATR duri fins a la fi dels seus dies sense necessitat de futurs recanvis.

Però, en determinats casos continuen experimentant dolor després de l'ATR i requereixen cirurgia correctora. Els problemes més freqüents es deuen a una col·locació inadequada que condueix a una mala alineació dels implants. El resultat és una restricció del moviment o un rang de mobilitat inadequat en l'articulació artificial. Això provoca rigidesa i la impossibilitat d'estendre o flexionar completament el genoll. Una ATR inestable condiciona que el pacient no pugui caminar correctament o pot causar dolor a causa del afluixament dels components. Tot i que l'ATR la realitzen especialistes, és un procediment exigent i, en un 20 la 30 % dels casos, els implants poden estar incorrectament alineats.

La navegació es va iniciar en 1997 i s'ha desenvolupat ràpidament. És una tècnica considerada gairebé imprescindible quan es presenten deformitats extraarticulares, o en cas de presència de material d'osteosíntesi que impedeix l'ús de les guies intramedul·lars; també és molt útil en presència de pròtesis de maluc en la mateixa extremitat, doncs és més fiable aconseguir l'eix correcte en col·locar la pròtesi de genoll. La navegació redueix el nombre de valors atípics (error de més de 3 °) en l'eix mecànic pla coronal a un 2%. S'ha demostrat que la cirurgia assistida per computador (navegació) proporciona millor alineació, permet la col·locació de l'ATR exacta, i adaptada a cada genoll particular, que l'aconseguida per la cirurgia tradicional amb instrumentació estàndard. Es creu que augmenta la vida de l'implant, afavoreix el equilibrat correcte dels lligaments durant la cirurgia i crea un ATR que «sent més natural».

Els estudis demostren que l'ATR realitzada amb navegador arriba a la posició precisa en el 94% dels casos, comparat amb el 78% aconseguit per la cirurgia convencional. L'alineació correcta dels components es relaciona amb una major durada de l'ATR. Un estudi recent de nivell 1 d'evidència mostra millors resultats funcionals, segons el Knee Score System (Knee Society Score de la societat americana, una de les escales més utilitzades per avaluar l'estat del genoll) en el grup d'ATR realitzades amb l'assistència del navegador (Rebal BA, Babatunde OM, Llegeix JH, et al. Navegació ordinador sense imatges en l'artroplàstia total de genoll ofereix resultats funcionals superiors a curt termini: una metaanàlisi. Diari d'artroplàstia, 2014; 29:938).

Herramientas de navegación quirúrgica en la ATR

La razón de utilizar sistemas de navegación en la artroplastia total de rodilla (ATR) es la de mejorar la alineación, ya que permite una colocación de los componentes mejor que con la instrumentación convencional. La utilización de tecnología mediante rayos infrarrojos permite realizar cortes óseos más precisos y adaptados a la anatomía tridimensional de cada paciente, y comprobar su exactitud en el ordenador en tiempo real. Se ha demostrado que, incluso centros en donde se realiza un alto número de ATR, con el sistema convencional puede darse una incidencia de alineación errónea de hasta un 25%.

Imágenes de la alineación antes del uso del navegador

Imágenes de la alineación después del uso del navegador

Además de la alineación de la ATR hay otros factores (algunos desconocidos) que pueden influir en la durabilidad de la ATR, como la técnica de cementación, la reproducción de la línea articular, el tipo o diseño de implante empleado, la calidad del hueso del paciente, el uso que se hace de la ATR, el equilibrado de partes blandas o ligamentos durante la cirugía.

La mala rotación de los componentes conduce a un mal funcionamiento del aparato extensor, y a un mal resultado (más dolor, menor duración de la ATR). A pesar de la utilización de sistemas de navegación, es el cirujano quién, en última instància, decide la rotación óptima de los componentes.

Las desventajas de la navegación son un coste mayor (unos 1.200 euros) y un mayor tiempo quirúrgico (unos 12 minutos más en manos expertas).

Las ventajas de la navegación son un menor sangrado (al no abrir el canal medular para colocar varillas de alineación) y un menor riesgo de embolismo graso.

La navegación reduce la tasa de aflojamiento en ATR en pacientes menores de 65 anys (Computer Navigation for Total Knee Arthroplasty Reduces Revision Rate for Patients Less Than Sixty-five Years of Age. Richard N. de Steiger; Yen-Liang Liu; Stephen E. Graves, J The Journal of Bone & Joint Surgery, 2015, 15 abril; 97 (8): 635 -642).

En el mejor de los casos, el uso de instrumentación convencional consigue una alineación neutra (+/- 3°) en el 75% de las veces. Se ha descrito el fallo precoz de la ATR cuando la alineación sale del rango de 3° (valors atípics), y es la base de los estudios de alineación en ATR convencional y asistida con navegador.

Para comprender mejor la utilidad del navegador, imaginemos dos ejemplos.

Ejemplo 1: Un cirujano realiza 25 ATR de forma convencional, sin navegador. La probabilidad de equivocarse en el eje mecánico, en el plano coronal ,en los valores superiores a 3° o inferiores a -3° puede llegar a ser del 30%. En este caso posiblemente 7,5 de las ATR estarían dentro de un rango de alineación incorrecta, con la consecuente menor duración y una función comprometida (más dolor, menor movilidad, problemas con el aparato extensor y demás).

Lo podemos reflejar en el siguiente gráfico de distribución, donde observamos que 18 ATR estarían alineadas dentro de rangos correctos y las restantes 7 ATR se repartirían en las áreas de los extremos, fuera del rango adecuado de alineación en uno u otro sentido.

Para hacerse una idea de la importancia de estas cifras, debemos considerar que hay centros de alto volumen, donde se realizan más de 400 ATR al año.

Se puede comprender la dimensión del problema extrapolando datos. Consideremos un aeropuerto hipotético en el que los controladores, muy expertos, dejan de utilizar ciertas tecnologías confiando en su sabiduría y habilidad. Si en un día despegaran o aterrizaran 250 aviones, y sin el uso de dichas tecnologías, su posibilidad de cometer errores llegaría hasta el 30%, esto significa que 175 aviones lo harían correctamente, pero 75 aviones tendrían dificultades; algunos se estrellarían, otros aterrizarían en lugares equivocados y otros se perderían.

Ejemplo 2: Un cirujano realiza 25 ATR con navegador, la probabilidad de obtener una alineación incorrecta con más de 3° de varo o de valgo es de, aproximadamente, un 2%. En este caso tendría un 0,5% de probabilidades de equivocarse en los valores superiores a 3/-3°.

Es decir, todas las ATR estarían bien alineadas, lo que presumiblemente redundaría en una mayor supervivencia y una mejor función.

Esto lo reflejaríamos en el siguiente gráfico, donde las 25 ATR estarían comprendidas en el área debajo de la curva entre los -3° y los 3°.

La razón de utilizar sistemas de navegación en la artroplastia total de rodilla (ATR) es la de mejorar la alineación, facilitar el equilibrio ligamentoso y optimizar la colocación de la prótesis para cada paciente, lo que posiblemente se correlaciona con mayor duración de la ATR y un sentimiento más natural o confortable la prótesis de rodilla.

Andrés Camprodon
Cirujano ortopédico