La artroplastia total de rodilla (ATR) es un tratamiento satisfactorio para mejorar la calidad de vida del paciente con artrosis. Hoy en día, los pacientes depositan muchas expectativas en sus reemplazos de rodilla. Por ejemplo, esperan que el dolor desaparezca por completo, que les queden las piernas rectas, sin deformaciones antinaturales, esperan poder doblar la rodilla por completo y caminar sin restricciones. Además, quieren volver a realizar todas sus actividades de la vida diaria, rápidamente y sin limitaciones, de inmediato después de la intervención. Y más importante todavía, esperan que su ATR dure hasta el fin de sus días sin necesidad de futuros recambios.

Sin embargo, en determinados casos continúan experimentando dolor tras la ATR y requieren cirugía correctora. Los problemas más frecuentes se deben a una colocación inadecuada que conduce a una mala alineación de los implantes. El resultado es una restricción del movimiento o un rango de movilidad inadecuado en la articulación artificial. Esto provoca rigidez y la imposibilidad de extender o flexionar por completo la rodilla. Una ATR inestable condiciona que el paciente no pueda caminar correctamente o puede causar dolor debido al aflojamiento de los componentes. A pesar de que la ATR la realizan especialistas, es un procedimiento exigente y, en un 20 o 30 % de los casos, los implantes pueden estar incorrectamente alineados.

La navegación se inició en 1997 y se ha desarrollado rápidamente. Es una técnica considerada casi imprescindible cuando se presentan deformidades extraarticulares, o en caso de presencia de material de osteosíntesis que impide el uso de las guías intramedulares; también es muy útil en presencia de prótesis de cadera en la misma extremidad, pues es más fiable conseguir el eje correcto al colocar la prótesis de rodilla. La navegación reduce el número de outliers (error de más de 3°) en el eje mecánico plano coronal a un 2%. Se ha demostrado que la cirugía asistida por computador (navegación) proporciona mejor alineación, permite una colocación de la ATR más exacta, y adaptada a cada rodilla particular, que la conseguida por la cirugía tradicional con instrumentación estándar. Se cree que aumenta la vida del implante, favorece el equilibrado correcto de los ligamentos durante la cirugía y crea una ATR que se «siente más natural».

Los estudios demuestran que la ATR realizada con navegador alcanza la posición precisa en el 94% de los casos, comparado con el 78% alcanzado por la cirugía convencional. La alineación correcta de los componentes se relaciona con una mayor duración de la ATR. Un estudio reciente de nivel 1 de evidencia muestra mejores resultados funcionales, según el Knee Score System (Knee Society Score de la sociedad americana, una de las escalas más utilizadas para evaluar el estado de la rodilla) en el grupo de ATR realizadas con la asistencia del navegador (Rebal BA, Babatunde OM, Lee JH, et al. Imageless computer navigation in total knee arthroplasty provides superior short term functional outcomes: a meta-analysis. Journal of Arthroplasty, 2014; 29:938).

Herramientas de navegación quirúrgica en la ATR

La razón de utilizar sistemas de navegación en la artroplastia total de rodilla (ATR) es la de mejorar la alineación, ya que permite una colocación de los componentes mejor que con la instrumentación convencional. La utilización de tecnología mediante rayos infrarrojos permite realizar cortes óseos más precisos y adaptados a la anatomía tridimensional de cada paciente, y comprobar su exactitud en el ordenador en tiempo real. Se ha demostrado que, incluso centros en donde se realiza un alto número de ATR, con el sistema convencional puede darse una incidencia de alineación errónea de hasta un 25%.

Imágenes de la alineación antes del uso del navegador

Imágenes de la alineación después del uso del navegador

Además de la alineación de la ATR hay otros factores (algunos desconocidos) que pueden influir en la durabilidad de la ATR, como la técnica de cementación, la reproducción de la línea articular, el tipo o diseño de implante empleado, la calidad del hueso del paciente, el uso que se hace de la ATR, el equilibrado de partes blandas o ligamentos durante la cirugía.

La mala rotación de los componentes conduce a un mal funcionamiento del aparato extensor, y a un mal resultado (más dolor, menor duración de la ATR). A pesar de la utilización de sistemas de navegación, es el cirujano quién, en última instancia, decide la rotación óptima de los componentes.

Las desventajas de la navegación son un coste mayor (unos 1.200 euros) y un mayor tiempo quirúrgico (unos 12 minutos más en manos expertas).

Las ventajas de la navegación son un menor sangrado (al no abrir el canal medular para colocar varillas de alineación) y un menor riesgo de embolismo graso.

La navegación reduce la tasa de aflojamiento en ATR en pacientes menores de 65 años (Computer Navigation for Total Knee Arthroplasty Reduces Revision Rate for Patients Less Than Sixty-five Years of Age. Richard N. de Steiger; Yen-Liang Liu; Stephen E. Graves, J The Journal of Bone & Joint Surgery, 2015, 15 abril; 97 (8): 635 -642).

En el mejor de los casos, el uso de instrumentación convencional consigue una alineación neutra (+/- 3°) en el 75%  de las veces. Se ha descrito el fallo precoz de la ATR cuando la alineación sale del rango de 3° (outliers), y es la base de los estudios de alineación en ATR convencional y asistida con navegador.

Para comprender mejor la utilidad del navegador, imaginemos dos ejemplos.

Ejemplo 1: Un cirujano realiza 25 ATR de forma convencional, sin navegador. La probabilidad de equivocarse en el eje mecánico, en el plano coronal ,en los valores superiores a +3° o inferiores a -3° puede llegar a ser del 30%. En este caso posiblemente 7,5 de las ATR estarían dentro de un rango de alineación incorrecta, con la consecuente menor duración y una función comprometida (más dolor, menor movilidad, problemas con el aparato extensor y demás).

Lo podemos reflejar en el siguiente gráfico de distribución, donde observamos que 18 ATR estarían alineadas dentro de rangos correctos y las restantes 7 ATR se repartirían en las áreas de los extremos, fuera del rango adecuado de alineación en uno u otro sentido.

Para hacerse una idea de la importancia de estas cifras, debemos considerar que hay centros de alto volumen, donde se realizan más de 400 ATR al año.

Se puede comprender la dimensión del problema extrapolando datos. Consideremos un aeropuerto hipotético en el que los controladores, muy expertos, dejan de utilizar ciertas tecnologías confiando en su sabiduría y habilidad. Si en un día despegaran o aterrizaran 250 aviones, y sin el uso de dichas tecnologías, su posibilidad de cometer errores llegaría hasta el 30%, esto significa que 175 aviones lo harían correctamente, pero 75 aviones tendrían dificultades; algunos se estrellarían, otros aterrizarían en lugares equivocados y otros se perderían.

Ejemplo 2: Un cirujano realiza 25 ATR con navegador, la probabilidad de obtener una alineación incorrecta con más de 3° de varo o de valgo es de, aproximadamente, un 2%. En este caso tendría un 0,5% de probabilidades de equivocarse en los valores superiores a +3/-3°.

Es decir, todas las ATR estarían bien alineadas, lo que presumiblemente redundaría en una mayor supervivencia y una mejor función.

Esto lo reflejaríamos en el siguiente gráfico, donde las 25 ATR estarían comprendidas en el área debajo de la curva entre los -3° y los +3°.

La razón de utilizar sistemas de navegación en la artroplastia total de rodilla (ATR) es la de mejorar la alineación, facilitar el equilibrio ligamentoso y optimizar la colocación de la prótesis para cada paciente, lo que posiblemente se correlaciona con mayor duración de la ATR y un sentimiento más natural o confortable la prótesis de rodilla.

Andrés Camprodon
Cirujano ortopédico